幸では介護保険外サービスを利用していただく時に必ず契約書、重要事項説明書を交わし締結するようにしています
その後、イレギュラーな約束事についての書類やこの救急搬送依頼者データを記入するようにしています

名前や住所、生年月日などはそのまま確認して記入します

○身元引受人について
必ずどなたかをつけていただきます
所謂キーパーソンで、報告や連絡、相談は必ずここに書かれている方と行います

○家族の連絡先について
キーパーソン以外に連絡する順番毎に書いていきます
必要があればここにケアマネージャーや施設の相談員、社協の自立支援事業担当者、行政の生活保護支援担当者の連絡先も記入します

○かかりつけ病院について
こちらは、記入当時半年以内にかかった病院を直近受診日順に記入していきます
このとき、科名、主治医名も小さく記入し、電話で問い合わせができるように診察券番号も記入しておきます
診察券番号は電話での予約の変更等に本当に役に立っています

○既往歴について
こちらも現在の病気から過去の大きな病気を記入します
こちらも記入してあったことで、昔の病歴から主治医からお礼を言われたこともありました

○アレルギー
これは、薬や食べ物、金属等何でもいいのでなんらかのアレルギーがあることがわかっている場合に記入します
これを記入することで、入院時に見ていただき、たまごアレルギーがあるから病院食では出さないなどの情報が早く確実に伝わります

○希望救急搬送先
事前に本人、キーパーソンに聞いて記入しておきます